Formato de Estudio Socioeconómico

1. DATOS GENERALES

OBJETIVO: Recopilar información básica sobre la situación económica, social y alimentaria de las familias chimalhuaquenses, con el fin de determinar su elegibilidad para recibir una canasta alimentaria trimestral como parte de un programa de asistencia humanitaria.

Nombre completo del solicitante: Edad: Fecha de nacimiento: CURP: Estado civil:
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Otro
Escolaridad:
Primaria Secundaria Bachillerato Técnico Ninguna
Ocupación: Dirección: Teléfono de contacto: ¿Es jefe(a) de familia?
Sí No ¿Sabe leer?
Sí No
¿Sabe escribir?
Sí No

2. COMPOSICIÓN DE LOS INTEGRANTES DEL HOGAR E INGRESOS ECONÓMICOS

Nombre completo	Edad	Parentesco	Escolaridad	Ocupación	Ingreso mensual	Acción

Total de miembros del hogar: Número de menores de edad: Número de adultos mayores (60+): ¿Personas con discapacidad?

No Sí

3. INGRESOS Y GASTOS MENSUALES DEL HOGAR

Ingresos totales mensuales $: Fuente de ingresos:
Trabajo formal
Trabajo informal
Apoyos gubernamentales
Pensiones
Otro
Gastos aproximados (mensuales):

4. CONDICIÓN DE LA VIVIENDA

Tipo de vivienda:
Propia Alquilada Prestada
Material de paredes:
Ladrillos Madera Cartón/Lámina Otro
Techo:
Concreto Lámina Cartón Otro
Piso:
Cemento Tierra Cerámica
Número de habitantes: ¿Cuenta con servicios básicos?
Agua potable: Sí No
Energía eléctrica: Sí No
Drenaje: Sí No

5. SITUACÓN NUTRICIONAL

¿Cuántas comidas al día consume la familia?
1 2 3
¿Reciben algún apoyo alimentario actualmente?
Sí No ¿Han dejado de comer por falta de recursos en el último mes?
Sí No

6. SALUD

¿Cuenta con seguridad social?
Sí No

7.Ha recibido algún apoyo del gobierno estatal y/o municipal (Dif, Orgoa, Instancia de la mujer, Desarrollo social, Gestión social, Jóvenes construyendo el futuro, Becas escolares, Entre otras).

Sí No

8. SÍNTESIS SOCIO DIAGNÓSTICA

(Este apartado es llenado por la trabajadora social)

9. ESTADO DE SELECCIÓN

(Este apartado es llenado por la trabajadora social)

Apto(a) No Apto(a)

(Este apartado es llenado por la trabajadora social)

Nombre y Nº de cédula profesional de quien realizó el ESE:

Nombre completo del solicitante:

Solicitud de Registro

DATOS DEL BENEFICIARIO (A)

PROGRAMA: TRANSFORMANDO LA ALIMENTACION.

MUNICIPIO: CHIMALHUACAN

DATOS PERSONALES

Nombre(s): Apellido paterno: Apellido materno: Edad: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Teléfono fijo: Celular: Correo electrónico: Calle, Número Interior y Número Exterior: Barrio o Colonia: Código Postal (C.P.): Ocupación:

Se solicita por:

Madre soltera
Adulto mayor
Familia vulnerable

Requisitos:

INE
CURP
Comprobante de domicilio

ATENTAMENTE

CARTA BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD

Por la presente el/la que suscribe C. Hago constar y bajo protesta de decir verdad, que la información personal proporcionada es verdadera y la documentación que presento para el Programa Municipal “Transformando la Alimentación” no ha sido falsificada o alterada, es auténtica y verdadera.

ATENTAMENTE

Protesto lo necesario

Bienvenido al registro del programa Municipal
“Transformando la Alimentación”

¿Ya hiciste tu registro?

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2. COMPOSICIÓN DE LOS INTEGRANTES DEL HOGAR E INGRESOS ECONÓMICOS

3. INGRESOS Y GASTOS MENSUALES DEL HOGAR

4. CONDICIÓN DE LA VIVIENDA

5. SITUACÓN NUTRICIONAL

6. SALUD

7.Ha recibido algún apoyo del gobierno estatal y/o municipal (Dif, Orgoa, Instancia de la mujer, Desarrollo social, Gestión social, Jóvenes construyendo el futuro, Becas escolares, Entre otras).

8. SÍNTESIS SOCIO DIAGNÓSTICA

(Este apartado es llenado por la trabajadora social)

9. ESTADO DE SELECCIÓN

(Este apartado es llenado por la trabajadora social)

(Este apartado es llenado por la trabajadora social)

Solicitud de Registro

DATOS DEL BENEFICIARIO (A)

PROGRAMA: TRANSFORMANDO LA ALIMENTACION.

MUNICIPIO: CHIMALHUACAN

DATOS PERSONALES

Se solicita por:

Requisitos:

CARTA BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD

Adjuntar Archivos

** El tamaño para subir archivos es de 2mb

** Se permiten subir únicamente archivos en PDF

Archivo 1 (INE):
Archivo 2 (Comprobante de domicilio):
Archivo 3 (CURP):

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Los registros han finalizado

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3. INGRESOS Y GASTOS MENSUALES DEL HOGAR

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5. SITUACÓN NUTRICIONAL

6. SALUD

7.Ha recibido algún apoyo del gobierno estatal y/o municipal (Dif, Orgoa, Instancia de la mujer, Desarrollo social, Gestión social, Jóvenes construyendo el futuro, Becas escolares, Entre otras).

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PROGRAMA: TRANSFORMANDO LA ALIMENTACION.

MUNICIPIO: CHIMALHUACAN

DATOS PERSONALES

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